Anatomia do Ligamento Cruzado Anterior

Origem e inserção

A anatomia do ligamento cruzado anterior (LCA) é complexa, a origem femoral do ligamento cruzado anterior esta localizada na porção posterolateral do intercondilo. O ligamento se dirige para frente até sua inserção tibial, anterior a espinha da tíbia.

A inserção tibial ocupa uma área de aproximadamente 30mm, é bem mais resistente que a femoral, tem ramificações para o corno anterior do menisco medial, assim como fibras que se dirigem para o corno anterior do menisco lateral.

Estrutura do ligamento cruzado anterior

Na anatomia do ligamento cruzado anterior, as bandas do LCA são constituídas de fibras de colágeno, multifasciculares e paralelas, estão em diferentes graus de tensão conforme o grau de flexão do joelho. Com o joelho em extensão, as fibras estão paralelas; com o joelho em flexão as fibras anteriores cruzam sobre as fibras posteriores. As fibras giram externamente no plano coronal aproximadamente 90°, se todos os ligamentos do joelho forem seccionados e deixado apenas o LCA intacto e a perna solta, esta ficaria em rotação interna de 90°. O ângulo do LCA em relação ao fêmur no plano coronal é de 28°.

Estas fibras são classicamente divididas em duas bandas, a banda ântero-medial, que se origina na porção mais proximal do LCA e se insere na porção mais anteromedial da sua inserção tibial. A banda póstero-lateral se origina mais distal em relação à origem femoral e se insere mais póstero-lateral na inserção tibial, esta banda é o componente mais curto e de maior volume do LCA.

O ligamento cruzado anterior tem em media um comprimento de 38mm e uma espessura de 11mm, que varia em sua extensão, sendo maior na porção mais distal. Tem como principal função evitar a anteriorização da tíbia, mas participa também como estabilizador das rotações do joelho.

Mecanorreceptores, inervação e irrigação

Faz parte da anatomia do ligamento cruzado anterior, estruturas mecano-receptoras no interior do ligamento, como corpúsculos de Golgi, que estão alinhados com as fibras colágenas. Outros três tipos de estruturas sensitivas estão localizadas próximas aos vasos e terminações nervosas, ocupando uma área de aproximadamente 1% do total da estrutura ligamentar.

A irrigação dos ligamentos cruzados é dependente da artéria genicular média, assim como da bola de gordura anterior e sua intrínseca ligação com a membrana sinovial que o envolve. A inervação provem do plexo poplíteo, que se origina principalmente do nervo tibial posterior.

Biomecânica proporcionada pela anatomia do ligamento cruzado anterior

As principais funções dos ligamentos do joelho são: estabilização, controle da cinemática e prevenção dos deslocamentos e rotações anormais que podem causar lesões da superfície articular.

O LCA é um restritor primário do joelho, devido a orientação decorrente da anatomia do ligamento cruzado anterior, e sua principal função é impedir a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. Ele atua secundariamente na restrição da rotação tibial e em menor grau na angulação varo-valgo quando o joelho está estendido, o que não ocorre em flexão. O LCA não possui ação na restrição da translação posterior da tíbia.

Anatomia do ligamento cruzado anterior: Bandas

Devido a anatomia do ligamento cruzado anterior, é dividido em duas bandas: a banda anteromedial que está tensa em flexão e a banda póstero-lateral que está tensa em extensão. São também descritas fibras que se mantém tensas em todo arco de movimento do joelho. Estas fibras se torcem de acordo com a posição do joelho. Isto reflete no exame físico do joelho, sendo que a lesão da banda anteromedial torna positiva o teste da gaveta, e a lesão da banda póstero-lateral é evidente no teste pivot shift.

O joelho apresenta seis tipos movimentos: três translações (anteroposterior, médio- lateral, céfalo-caudal), e sobre estes três eixos ocorrem três rotações (flexo-extensão, rotação interna-externa, varo-valgo), criando um movimento complexo ao joelho. A mobilidade do joelho ocorre simultaneamente em mais de um eixo, por exemplo, a translação anterior e a rotação ocorrem conjuntamente no plano sagital e são, obrigatoriamente, associadas a rotações em outro eixo.

O conceito de isometria é reconhecido como um componente fundamental na reconstrução do LCA. A banda ântero-medial apresenta maior tensão durante a flexo-extensão do joelho, devido sua origem e inserção serem mais próximas dos pontos de isometria. Provavelmente, nenhuma fibra ou ponto específico são totalmente isométricos durante todo o arco de movimento, mas existe uma zona mais próxima da isometria que corresponde a banda ântero-medial.

Resistência do ligamento cruzado anterior

Devido a anatomia do ligamento cruzado anterior, ele é submetido a cargas em todo arco de flexo-extensão do joelho, resistindo às forças que anteriorizam a tíbia em relação ao fêmur, e em menor grau, às forças e momentos que causam rotação tibial e abdução durante a flexão do joelho. Para isto, diferentes fibras são recrutadas conforme o joelho se move. A resistência de cada fibra no momento da lesão é diferente da resistência máxima do LCA que não deve assumir um valor fixo, pois depende das fibras solicitadas, posição dos ossos e da direção da carga aplicada.

O LCA apresenta propriedade viscoelástica que o permite dissipar a energia, ajustar seu comprimento e distribuir a carga aplicada. Alterações na viscoelasticidade podem facilitar o alongamento do enxerto. O LCA suporta carga de aproximadamente 2500N em adultos jovens e em atividades diárias recebe carga de somente 20% do seu limite de resistência máxima. Alguns traumas podem lesar a ultra-estrutura das fibras de colágeno, enquanto o LCA permanece macroscopicamente intacto, porém as fibras de colágeno passam a suportar cargas inferiores às forças fisiológicas

Mecanismo de trauma da lesão do ligamento cruzado anterior

Na maioria dos casos (70-90%) a lesão do LCA, destruindo a antomia do ligamento cruzado anterior, ocorre no trauma sem contato direto: a desaceleração gerada durante a aterrissagem ou mudança brusca de direção gera uma força excêntrica pelo músculo quadríceps que provoca uma força de estiramento sobre o LCA. No mecanismo mais comum, conhecido como “pivot shift”, ocorre estresse em VALGO com o pé fixo, joelho em semiflexão, torção com rotação externa da tíbia e rotação interna do fêmur. É considerado um tipo de subluxação em que ocorre um padrão de edema ósseo bem típico, acometendo a porção posterolateral no platô tibial e o côndilo femoral lateral, sendo que quanto maior a flexão no momento do trauma, mais posterior será o edema femoral.

O padrão de contusão óssea é um ótimo indicador do mecanismo do trauma e ajuda na busca ativa das lesões mais frequentemente encontradas, porém costuma não ser mais identificado na RM após 9 semanas do evento.

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Como tratar as rupturas parciais do LCA >

Referências:

Lesão parcial do ligamento cruzado anterior: diagnóstico e tratamento
Anatomia descritiva da inserção femoral do ligamento cruzado anterior