A osteomielite é uma infecção no osso causada normalmente por bactérias. Algumas doenças   ou situações tornam os pacientes mais mais propensos a ter osteomielite:

  • Diabetes
  • Doenças reumáticas
  • Câncer
  • AIDS e doenças que atingem o sistema imunológico
  • Anemia falciforme
  • Alcoolismo
  • Uso crônico de corticoesteróides
  • Antecedente de cirurgia ortopédica

Causas da osteomielite

A bactéria e outros microorganismos podem atingir o osso por alguns caminhos:

  • Direta ou por continuidade: seja por uma ferida na pele que tenha via de comunicação com o osso ou por uma infecção do tecido subcutâneo chamada de celulite. Alguns exemplos são:
    • Fratura exposta de perna
    • Pé  de paciente diabético que não tem mais sensibilidade e que pode ter múltiplas feridas.
  • Indireta: via hematogênica, ou seja, a bactéria atinge a corrente sanguínea por meio de outros focos, como numa extração dentária, infecção cutânea, ou pelo uso de seringas contaminadas e acaba se implantando no osso.
  • Pós- operatório: após uma cirurgia, a bactéria pode se implantar no osso que foi tratado cirurgicamente. Alguns exemplos são:
    • Paciente submetido à artroplastia de joelho. A prótese pode ser contaminada durante a cirurgia ou após, e bactéria pode contaminar e infectar o osso por continuidade da prótese com o osso.

Em crianças, o local mais propenso para osteomielite é a metáfise de ossos longos de fêmur e tíbia por ser uma área de crescimento, com aumento da vascularização. A metáfise é a região que fica próxima das articulações.

Em adultos, coluna, pés e tíbia  são os locais mais acometidos.

Sinais e sintomas da osteomielite

Os sintomas variam de acordo com o tipo de osteomielite.

Osteomielite aguda

A osteomielite aguda se desenvolve rapidamente, em cerca de 7 a 10 dias. Ela é mais comum em crianças e é mais fácil de tratar do que a osteomielite crônica.

Os sintomas incluem:

  • Dor.
  • Febre.
  • Irritabilidade, indisposição.
  • Náuseas.
  • Vermelhidão e inchaço local.
  • Rigidez local.
  • Incapacidade funcional.

Osteomielite crônica

A osteomielite crônica é mais difícil de ser tratada pois as bactérias já colonizaram o osso e se disseminaram de uma maneira mais difusa.

Os sintomas incluem:

  • Dor local.
  • Febre por longos períodos, intermitente.
  • Aumento de volume local.
  • Fístula (saída de secreção purulenta por um orifício na pele).
  • Perda de peso.
  • Rigidez local.
  • Incapacidade funcional.

Em pacientes com osteomielite de coluna, eles podem sentir dores fortes nas costas, piora noturna, acompanhado de febre e mal-estar.

Diagnóstico

Nem sempre é fácil o diagnóstico de osteomielite.

Dr. Márcio Silveira: Ortopedista Especialista em Traumatologia Esportiva, Joelho - Adulto e Infantil - e Idoso osteomielite tibia

A radiografia simples pode indicar a suspeita de osteomielite, mas em alguns casos ela pode não ser específica e pode haver a confusão com outros diagnósticos como fraturas e tumores.

A ressonância magnética pode ajudar na delimitação da área acometida e para verificar se existe líquido purulento e processo inflamatório no osso, ou ao redor dele.

Exames de laboratório podem ser úteis no diagnóstico. Pode haver aumento do número de leucócitos e de provas inflamatórias como proteína c reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS).

O diagnóstico pode ser confirmado com a coleta de material do osso e envio dele para o exame de cultura. O objetivo deste exame é detectar o crescimento de bactérias, mas ele pode ser falso negativo em quase 50% dos casos, principalmente quando o paciente já usou antibióticos por longa duração. A coleta desse material pode ser feita antes do tratamento por uma punção com agulha, ou durante o tratamento cirúrgico.

Este material coletado também pode ser enviado para exame anatomopatológico. Isto significa que ele será examinado em um microscópio e também terá sinais característicos de osteomielite.

Dr. Márcio Silveira: Ortopedista Especialista em Traumatologia Esportiva, Joelho - Adulto e Infantil - e Idoso osteomielite01

Tratamento da osteomielite

Toda osteomielite tem cura.

Mas para isso, é necessário um trabalho em conjunto do médico Cirurgião e do médico Infectologista. Se um não conseguir realizar bem o seu trabalho, o outro não conseguirá fazer o dele adequadamente, e o prejudicado sempre será o paciente.

Existem 3 grandes pilares para se conseguir a cura da osteomielite:

  • Limpeza cirúrgica adequada;
  • Antimicrobiano adequado;
  • Quantidade de antimicrobiano adequada (tempo e dose corretos).

Se um desses pilares não estiver presente, a infecção não será curada.

Dr. Márcio Silveira: Ortopedista Especialista em Traumatologia Esportiva, Joelho - Adulto e Infantil - e Idoso osteomielite 3

Na maioria dos casos de osteomielite é necessário o tratamento cirúrgico. Na cirurgia é feita a limpeza de tecido contaminado e desvitalizado pela infecção, permitindo um melhor ambiente para neoformação óssea e eliminação das bactérias. Em alguns casos pode ser feita uma cirurgia mais simples, chamada de desbridamento. Em outras, é necessária a ressecção de um segmento ósseo  e utilização de técnicas de transporte com fixador externo e uso de antibióticos locais ou vidro bioativo. Os antibióticos locais auxiliam no combate às bactérias. O vidro bioativo é um moderno substituto ósseo que torna o microambiente alcalino prejudicial para o crescimento das bactérias, ao mesmo tempo que permite a neoformação óssea por ser osteocondutor.

Limpeza Cirúrgica Adequada

O objetivo da cirurgia de limpeza é:

  • Retirar o foco da infecção;
  • Retirar a prótese infectada, quando necessário;
  • Coletar material de osso para a biópsia (para a confirmação diagnóstica);
  • Coletar material para culturas (para identificação do micro-organismo causador da infecção).

Retirar o foco da infecção

Significa retirar o material “sujo”, colecionado (encapsulado como abcessos), ou desvitalizado (que o sangue não irriga mais). O antimicrobiano viaja através do sangue, mesmo se tomado por boca. Então, onde o sangue não chega, o antimicrobiano também não.

Pode ser necessário outras limpezas cirúrgicas durante o tratamento, mesmo que a terapêutica antimicrobiana esteja correta, principalmente em pacientes com fatores de risco para complicações (que são os mesmos fatores de risco para se ter a infecção, como já foi explicado acima).

Precisa mexer na prótese para tirar a infecção?

Em pessoas com materiais de síntese ou próteses (material que não pertence ao nosso corpo), ter uma infecção quase sempre significa a retirada ou troca desse material.

As bactérias facilmente grudam na superfície destes materiais e constroem uma proteção, chamada de biofilme. Esse biofilme é como uma película impenetrável pelos antibióticos e o cirurgião não consegue retirá-lo mecanicamente por mais que tente, e a bactéria fica ali protegida.

Quando isso ocorre, mesmo que o antimicrobiano mate todos os micro-organismos que estão ao redor e a infecção aparentemente fique curada, não importa quanto tempo ou dose de antimicrobiano seja usado, após algum tempo de sua suspensão os sintomas da infecção retornam, pois o foco da infecção não foi totalmente retirado.

Além disso, o biofilme não é visto a olho nu, e apenas olhando o material de síntese e o osso ao seu redor durante a cirurgia, não se pode descartar a presença do biofilme.

Em cirurgias que tenham sido feitas há menos de 3 semanas com uma infecção que tenha menos de 2 semanas de evolução, pode-se considerar tentar preservar a prótese (limpar a ferida operatória, sem retirar a prótese).

Quanto maior o tempo de infecção, maior as chances de falha terapêutica por foco mantido devido ao biofilme, caso a prótese não seja tirada ou trocada.

Amostras para culturas

Para se identificar um micro-organismo, o laboratório de microbiologia precisa cultivá-la como se fosse um fazendeiro plantando verduras. Só depois que essas “verduras” começam a crescer é que se consegue identificar qual é o agente causador da infecção.

Existem várias causas que podem fazer com que um micro-organismo não cresça nas culturas, mesmo quando a infecção está presente.

  • O uso de antimicrobiano durante ou suspensos pouco antes da coleta da cultura (causa mais comum);
  • Pouco material coletado para culturas;
  • Proteger o material de forma inadequada dentro do frasco de amostra;
  • Problemas no armazenamento do material;
  • Demora para levar o material para o laboratório de microbiologia, etc.

Por isso, o médico cirurgião deve coletar o máximo de amostras possível e sempre coletar pedacinhos de músculos e ossos.

O não crescimento de micro-organismo na cultura NÃO descarta a presença de infecção.

Infelizmente, coletar a amostra de secreção que está saindo da ferida ou um swab (passar um cotonete por cima da ferida) não ajuda em nada e, muito pelo contrário, pode nos levar a tratar um micro-organismo que está apenas vivendo na pele por fora, e que não é o verdadeiro causador da infecção.

Antimicrobiano Adequado

Existem uma infinidade de micro-organismos que podem causar infecção. E para cada grupo deles existem antimicrobianos capazes de matá-los. Identificar o agente causador da infecção é fundamental para acertar o tratamento.

Assim, escolhemos os antimicrobianos que combatem a infecção com menos toxicidade ao organismo do paciente, com menos efeitos colaterais e menor custo possível.

Em caso de suspeita de infecção articular, uma aspiração articular asséptica (com cuidados de limpeza para não contaminar a amostra nem levar a infecção da pele para dentro da articulação), podem ser realizados para retirar o líquido e enviá-lo para culturas.

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