Lesões traumáticas no joelho
O sistema osteoligamentar do joelho, muito complexo e pouco elástico, é bastante submetido a traumas diretos e indiretos hoje em dia, causando lesões traumáticas no joelho (“contusões no joelho“). Os acidentes automotivos e esportivos são os principais responsáveis pelas variadas lesões que a articulação do joelho sofre.
As lesões traumáticas e suas consequências representam 80% das patologias do joelho.
Quadro clínico
O exame clínico do joelho em casos agudos é difícil e impreciso. Os sinais clínicos são, na maioria dos casos, negativos ou duvidosos. Entre os portadores de hemartrose com lesão do LCA comprovada por artroscopia, apenas 26% tinham teste da gaveta anterior positivo e 40% apresentavam teste de Lachman positivo quando examinados sob anestesia.
A avaliação inicial deve ser registrada para comparação posterior, que deve ocorrer em 4 a 5 dias após o trauma inicial. O exame deve seguir uma rotina, para evitar erros e permitir comparação.
História clínica
- Tipo de trauma. Os traumas axiais e angulares produzem fraturas com maior frequência, enquanto os traumas rotacionais provocam lesões meniscoligamentares, em especial do LCA. A lesão do LCP costuma ser causada por queda de joelho ou por trauma direto anterior com o joelho fletido.
- Aumento de volume. A hemartrose, ou seja, o derrame imediato por sangramento, acontece em 75% dos casos em consequência de lesão do LCA e associa-se a lesões meniscais ou osteocondrais em 50% das ocorrências. Nas luxações agudas, a hemartrose é muito frequente e, em geral, volumosa.
- Dor. A dor de início imediato precedida de estalido é comum nas lesões ligamentares. Se estas forem graves, em geral, doem pouco após o trauma inicial, devido ao extravasamento de líquido da articulação.
- Atitude após o trauma. A atitude em flexão é muito comum em lesões intrínsecas, ocorrendo, em geral, por espasmo muscular. Os desvios angulares são frequentes após fraturas.
Exame físico
A palpação demonstra os pontos dolorosos e a presença ou não de derrame articular. Os pontos dolorosos podem evidenciar geograficamente o sítio da lesão, porém são pouco específicos quanto ao diagnóstico etiológico da dor. É muito difícil distinguir entre desinserção ligamentar e lesão meniscal aguda.
Exame radiográfico
O exame radiográfico inicial é muito importante para demonstrar eventuais fraturas ou arrancamentos ósseos. Pequenos arrancamentos ósseos marginais ao platô lateral (fratura de Segond) indicam graves lesões ligamentares ântero-laterais. As radiografias devem ser nas incidências de frente, perfil e axial da patela em 45o (axial de Hughston). Os afundamentos centrais do platô tibial e as fraturas osteocondrais não são visíveis no exame radiográfico convencional.
A ressonância magnética (RM) é o exame que melhores subsídios traz ao diagnóstico do joelho em casos agudos, permitindo visualizar lesões ligamentares, meniscais, fraturas osteocondrais, afundamentos do platô tibial e lesões das aletas patelares, que não são visibilizadas em estudos radiográficos convencionais. Fraturas ocultas ao raio X são frequentes, sendo diagnosticadas apenas por tomografia computadorizada (TC).
Tratamento do joelho em casos agudos
O divisor de águas na conduta terapêutica é o exame clínico seguido da radiografia simples. A RMN, sempre que possível, deve ser realizada nos casos agudos, pois a incidência de lesões osteoarticulares é maior do que a detectada pelos métodos convencionais. Neste capítulo, são consideradas as hipóteses possíveis e as técnicas para reconstrução.
Entorse de joelho, sem hemartrose e sem sinal clínico de instabilidade. Realizar exame radiográfico convencional. É uma lesão leve, sem comprometimento da estabilidade do joelho. Utiliza-se o protocolo resumido na palavra “PREGO”, por 16 a 21 dias.
- Proteção: uso de muletas.
- Repouso: ausência de esforço sobre a articulação.
- Exercícios: iniciados imediatamente após o trauma, para a manutenção do tônus muscular.
- Gelo: em 3 a 4 sessões de 20 minutos, por 3 a 4 dias. O gelo, usado assim, tem a função de agir como analgésico e anti-inflamatório.
- Observação: é o acompanhamento do paciente. Como já relatado, os sinais clínicos podem se tornar positivos durante a evolução, após cessar o espasmo da musculatura.
Os pacientes devem ser acompanhados, já que aproximadamente metade das lesões agudas do LCA não produz hemartrose.
Entorse de joelho com hemartrose e sem sinais clínicos de instabilidade
Realizar exame radiográfico convencional. Sabe-se que 75% das hemartroses indicam lesão do LCA, associada, na metade dos casos, com lesão meniscal ou osteocondral. Neste capítulo, são abordados os aspectos referentes à lesão do LCA. O tratamento das lesões intrínsecas será considerado em item específico.
Estudos para determinar a evolução para instabilidade anterior, a partir da lesão isolada do LCA, indicam como fatores de risco:
- Atividade esportiva. Os pacientes em atividade esportiva evoluíram duas vezes mais para instabilidade anterior do que aqueles que praticavam esportes de forma esporádica.
- Intercôndilo estreito. Dividindo-se a medida de abertura do intercôndilo (a qual é determinada por radiografia que possibilite a visualização do túnel intercondilar) pela largurados côndilos (definida no nível da inserção do músculo poplíteo), obtém-se o índice intercondilar de Souryat e colaboradores. Nos pacientes com índices menores de 0,2, a possibilidade de evolução para instabilidade anterior, a partir da lesão isolada do LCA, é muito maior.
- Varismo do joelho. Portadores de lesão do LCA e varismo evoluem com maior frequência para instabilidade anterior.
A indicação ou não de tratamento cirúrgico ou de análise por artroscopia ou RM deve ser feita considerando-se tais fatores e o acompanhamento clínico. Nos casos submetidos a artroscopia, pode-se utilizar um critério mais preciso de indicação ou não para a reparação das lesões de LCA. De qualquer forma, para os portadores dessas lesões, a conduta inicial é o protocolo PREGO.
Entorse de joelho com instabilidade
Entorse do joelho com sinais clínicos de instabilidade medial ou lateral, sem hemartrose
Exame radiográfico convencional. Nos pacientes afetados, ocorre lesão moderada dos complexos ligamentares periféricos, sem comprometimento dos componentes centrais. É indicado o protocolo PREGO por 21 dias.
Entorse do joelho com sinais clínicos de instabilidade em varo ou valgo, com hemartrose
Exame radiográfico em busca de sinais de fratura ou de afundamento do platô tibial.
Entorse do joelho com hemartrose e sinal clínico de instabilidade anterior
Exame radiográfico convencional. Nos pacientes com tal condição, há sinais de lesão do LCA já com instabilidade manifestada. São indicados o protocolo PREGO por 21 dias e a reconstrução do LCA.
Entorse do joelho com ou sem hemartrose e com sinais de instabilidade posterior
Exame radiográfico convencional ou com sinais de arrancamento do LCP. As duas condições possíveis são decorrentes de posteriorização, seja ela passiva ou não. Nos casos de lesão do LCP sem posteriorizacão passiva, utiliza-se o protocolo PREGO e observa-se a evolução dos pacientes. Naqueles com posteriorização passiva, a indicação de reconstrução ou reinserção do LCP é necessária.
O diagnóstico tardio de instabilidade posterior costuma ser confundido com instabilidade anterior. A RM não ajuda muito, pois o LCP cicatriza, e são visualizadas imagens de integridade em ligamentos alongados.
Lesões de tendões e ligamentos
As luxações da patela, sobretudo as agudas, são de difícil diagnóstico clínico. Como consequência, são negligenciadas. O sinal clínico frequente é a hemartrose com dores na aleta medial. A palpação da aleta e a tentativa de lateralização da patela produzem dor. O exame radiográfico pode demonstrar pequenos arrancamentos ósseos na faceta medial. Fraturas marginais podem acompanhar as luxações.
Nesse grupo, são incluídas as instabilidades complexas associadas ou não a fraturas do platô tibial. Inicialmente, são consideradas as instabilidades complexas. As fraturas do platô serão descritas mais adiante. As lesões ligamentares complexas do joelho ocorrem por comprometimento dos complexos ligamentares periféricos associado a lesões de um ou dos dois ligamentos centrais.
Em tais situações, o correto é a reconstrução de todas as estruturas comprometidas, utilizando todos os recursos cirúrgicos.
Tratamento das lesões intrínsecas agudas do joelho
As lesões meniscais agudas são de diagnóstico difícil. Raramente, são lesões isoladas, estando, em geral, associadas a algum grau de lesão ligamentar. Decorrem de traumas rotacionais ou da associação destes com traumas axiais, seguidos de dor e de atitude em flexão. O derrame articular tardio é mais frequente do que a hemartrose.
O exame clínico inicial é complexo, pois a atitude antálgica impede os movimentos de flexão associados à rotação. O protocolo PREGO deve ser utilizado inicialmente, e a observação clínica orienta a evolução diagnóstica e terapêutica. As lesões agudas isoladas ou associadas às lesões ligamentares devem ser tratadas por sutura ou ressecção de fragmentos soltos.
As lesões osteocondrais traumáticas têm assumido importância progressivamente maior com a evolução dos meios diagnósticos. A RMN demonstrou incidência próxima a 80% de lesões osteocondrais traumáticas nos portadores de hemartrose com lesão aguda do LCA. Esses mesmos pacientes, submetidos a artroscopia, apresentam incidência de 20% de lesões visíveis.
Provavelmente, a alta incidência de artrose em portadores de lesão do LCA esteja relacionada às lesões osteocondrais traumáticas.
Fraturas do joelho
A patela é o maior osso sesamoide do corpo, com seu centro de ossificação surgindo entre o segundo e o terceiro anos de vida ou, eventualmente, mais tarde. Em alguns casos, apresenta centro de ossificação secundário (patela bipartida). Tendo formato triangular com o ápice voltado para baixo, recebe inserções dos componentes do quadríceps, que também a recobrem e formam o ligamento da patela, que se origina no polo inferior desse osso.
A diversidade, a complexidade e a dificuldade de tratamento das fraturas do terço proximal da tíbia fazem dessa condição um dos assuntos mais desafiadores da traumatologia. Para que se tenha ideia das várias opiniões a respeito do assunto, basta observar as diferentes classificações propostas para as fraturas dessa região.
Tais fraturas podem ser agrupadas em duas categorias principais: articulares e extra-articulares. As fraturas do platô tibial são aquelas que acometem a superfície articular.
Fraturas supra e condilares do fêmur >
São as fraturas que acometem os 9 cm distais do fêmur. As fraturas do fêmur distal são fraturas consideradas graves e em pacientes jovens geralmente são associadas a trauma de alta energia (acidentes de trânsito). Já em pacientes mais idosos podem ocorrer após traumas mais leves, devido a fragilidade óssea. São acompanhadas de grande lesão dos tecidos adjacentes (músculos, ligamentos etc).
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