Sobre a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) >

  1. Programar o uso de muletas que serão levadas ao hospital e serão retiradas entre 14º e 20º dias de pós-operatório.
  2. Manter o curativo limpo e seco, secando e cobrindo após banho.
  3. O primeiro curativo poderá ser trocado no 1º de pós-operatório. Caso seja tegaderm (curativo plástico), pode molhar no banho, e trocar no 3º ao 5º dia de pós-operatório.
  4. Usar a medicação prescrita, analgésica e anti-inflamatória durante 7-10 dias.
  5. Manter o joelho com extensão completa, não colocar travesseiros abaixo do joelho.
  6. Manter o joelho elevado o maior tempo possível.
  7. Andar com auxílio de muletas, dividindo o peso entre o membro operado e as muletas a partir da terceira semana. Ao caminhar, procurar apoiar inicialmente o calcanhar para estimular a extensão do joelho.

Primeiras 24 horas de pós-operatório:

– Posicionamento no leito:
– Membro inferior em elevação, com extensão total do joelho, se possível com bolsa de gelo;
– Manter o pé apontado para cima;
– Estimular a mobilização da panturrilha;
– Não colocar nada (travesseiros) abaixo do joelho. É importante que se consiga a extensão completa do joelho no primeiro dia de pós-operatório.

1º dia de Pós-operatório:

– Exercícios de contração do músculo quadríceps:
– Mobilização do tornozelo;
– Exercícios ativos dos pés;
– Crioterapia (gelo), se possível, 20 minutos a cada 6 horas.

2º, 3º e 4º dia de Pós-operatório:

-Exercícios isométricos de quadríceps o maior tempo possível:
-Manter-se o maior tempo possível na cadeira, evitando o leito;
-Fazer flexão do joelho, preferencialmente até 90º;
-Manter exercícios anteriores;
-Iniciar descarga de peso parcial sobre o membro operado, com auxílio de muletas.

Fases de cicatrização do LCA e reabilitação

O conceito da cicatrização do enxerto e aderência aos túneis após a reconstrução do ligamento cruzado anterior deve ser desenvolvido em paralelo à reabilitação e ao treino do paciente.

Com relação à resistência do enxerto, verifica-se a seguinte progressão:

• 53% até o 3º mês
• 45% do 3º ao 6º mês
• 81% do 6º ao 9º mês
• 90% no 12º mês

Note que do 3º ao 6º mês, em tese, seria a época de menor resistência do enxerto e coincide com a fase de 100% de independência para atividades da vida diária, como subir e descer escadas, dirigir e trotar. Mesmo após uma reabilitação muito bem feita, o retorno ao esporte ainda é contraindicado, pois uma entorse aparentemente inócua pode afrouxar o enxerto e comprometer o resultado da cirurgia.

Ligamentização

O objetivo da reabilitação é a manutenção da amplitude de movimento, retorno da força muscular, treino de equilíbrio (propriocepção) e tratamento dos déficits e desequilíbrios musculares.

Fases de reabilitação do ligamento cruzado anterior

Fase I (1ª semana):
Objetivo – controle da dor e edema;
Repouso relativo;
Exercícios isométricos para quadríceps;
Marcha com muletas;
Especial atenção deve ser dada para que se consiga a extensão completa do joelho.

Fase II (2º a 4º semana):
Objetivo – ganhar arco de movimento (mínimo de 0º a 90º);
2º semana: exercícios isométricos, flexão ativa (em prono ou sentado) e mobilização da patela;
Ganho progressivo de ADM, até flexão simétrica em relação ao lado contralateral;
3º semana: carga parcial, inicia bicicleta estacionária sem carga;
4º semana: acrescenta ½ kg de carga nos exercícios isométricos; Retirada das muletas.

Fase III (2º mês):
Objetivo – iniciar ganho muscular e controle motor;
Alongamento de isquiotibiais, muito cuidadoso se o enxerto utilizado foi o semitendíneo;
Treinamento de marcha, iniciar o apoio com o calcanhar, forçando a extensão, sem claudicar (mancar);
Carga progressiva nos exercícios isométricos.

Fase IV (3º e 4º meses):
Objetivo – incentivar ganho muscular e propriocepção;
Inicio das atividades em academia de ginástica (poderá se iniciado antes, desde que autorizado pelo cirurgião);
Exercícios de cadeia cinética fechada – bicicleta, “leg press”, “stepper”; Exercícios proprioceptivos;
Exercícios de cadeira cinética aberta: mesa flexora;
Manter os exercícios isométricos;
Inicia corrida progressiva (esteira).

Fase V (após 4 meses):
Treinamento dos exercícios de impacto;
Exercícios de cadeira cinética aberta: mesa extensora;
Inicia corrida progressiva (pista);
Alongamentos gerais.

Fase VI (após 6 meses):
Treinamento esportivo e programa de manutenção;
(exercícios aeróbicos e localizados);
Incentivado o treinamento esportivo específico do paciente, sem competição.

Fase VII (após 8 meses):
Retorno ao esporte competitivo.

Protocolo de seguimento<–semanas–><–meses–>
1ª-2ª3ª-4ª5ª-6ª7ª-8ª9ª-12ª
Amplitude de movimento
– 0-90 grausX
– 0-120 grausX
– 0-total grausX
Mobilização patelarXXXX
Descarga de peso
– 1/4-1/2 peso corporal14º dia
– 3/4-total peso corporal18º dia
Modalidades
– Eletroneuro-estimulaçãoXXXXXX
– Crioterapia (edema e dor)XXXXXXXX
Alongamento
– Isquiotibiais, quadríceps, gastrocnêmios, TIT, rotadores externosXXXXXXXX
Fortalecimento
– Isométrico quadrilX
– Isotônico quadrilXXX
– Quadríceps e esquiotibiais co-contraçãoX
– Cadeia cinética fechada sem descarga de pesoX
– Cadeia cinética fechada com descarga de pesoXXXX
– Isométrico joelhoXXX
– Isotônico Joelho (90-60 graus)XX
– Isotônico Joelho (20 – 0 graus)X
– Leg Press (70 – 10 graus)XXXX
– Isotônico de TornozeloXX
– Exercícios globais livresXX
Equilíbrio / Propriocepção
– Sem descarga de pesoXX
– Com descarga de pesoXXXXXX
– Multi-direcional / EsporteXX
Condicionamento
– Bicicleta estacionáriaXXXXXXX
– ElípticoXXXXXXX
– NataçãoXXXXX
– CaminhadaXXXX
– TroteXXXX
– CorridaXXX
HidroterapiaX
PliometriaXXXX
EsporteX

Orientações gerais:

Dor patelofemoral na reabilitação de reconstrução do LCA

A dor patelofemoral é comumente encontrada nas reconstruções do ligamento cruzado anterior (LCA), sendo uma das razões mais comuns de impossibilidade de se prosseguir no programa de reabilitação.

Causas da dor anterior (patelofemoral)

É importante tentar minimizar sua ocorrência, por uma série de razões.

– As lesões do LCA se refletem como atrofia sobre o músculo quadríceps femoral.
– O LCA é mais frequentemente lesado do que o LCP.
– O maior problema na reabilitação do joelho é a atrofia muscular.
– As lesões do LCA produzem diminuição da amplitude de movimento, da potência e da atividade EMG do músculo quadríceps femoral.
– A atrofia muscular e seus déficits se devem a uma falha de ativação.
– Exercícios intensivos produzem pouco efeito sobre a reabilitação de atrofia artrogênica do quadríceps femoral.
– O déficit muscular tem ligações diretas com déficit da ativação muscular.
– Quanto maior a lesão maior o déficit de ativação voluntária
– Forças inadequadas sobre o quadrícesps femoral contribuem para alterar o padrão de marcha após a reconstrução do LCA.

Essa atrofia muscular provoca uma sobrecarga sobre a articulação patelofemoral e estruturas anteriores do joelho.

A presença de dor anterior, mesmo que mínima, nas reconstruções ligamentares do LCA, tem um efeito deletério no resultado final em médio prazo. A causa desta dor é multifatorial, mas existe uma contribuição importante neuropática relacionada à morbidade gerada pela coleta do enxerto. Devido à influência desta coleta na presença de alterações da sensibilidade e na marcha sobre os joelhos, a escolha do enxerto deve levar em conta a atividade profissional e esportiva do paciente.

Dr. Márcio Silveira: Ortopedista Especialista em Traumatologia Esportiva, Joelho - Adulto e Infantil - e Idoso patela lca

Tratamento no pós-operatório

Logo após a cirurgia é comum a presença de dor e edema. Em seguida acontece uma diminuição da ADM, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia do quadríceps, que pode ser causada por falta de estímulos dos receptores da articulação (lesão ligamentar) e imobilização provocados pelo edema e dor. Na fase pós-cirúrgica a fisioterapia deve ter como meta à diminuição de edema para que desta maneira possa-se evitar uma possível inibição reflexa do músculo quadríceps, é recomendado o uso de gelo e a elevação do membro, ajudando na diminuição do edema.

A fase pós-operatória imediata tem como meta controlar a dor e o inchaço, iniciar e manter a extensão completa, impedir a atrofia muscular e iniciar o treinamento da marcha. Após, em torno de 2 semanas, deve ser iniciado a fase de reabilitação, tendo esta como meta inicial , manter a extensão completa, manter a mobilidade patelar normal, aumentar a amplitude de movimento e desenvolver força muscular suficiente para o desempenho das atividades de vida diária. O início da terapia tem como meta obter a completa flexão durante as seis primeiras semanas. Um dos principais objetivos desta fase é desenvolver resistência muscular, para que o paciente possa deambular sem o auxílio de muletas. Muitos pacientes conseguem deixar de usar muletas na segunda, quando a dor e o edema são mínimos e controle muscular do membro inferior está presente.

Para minizar a sobrecarga sobre o enxerto e sobre as estrutura anteriores do joelho é preconizado os exercícios de cadeia cinética fechada, realizados com o pé na posição fixa, reduzindo as forças de translação tibial anterior da tíbia sobre o fêmur, dando carga compressiva fisiológica a articulação. Quando o paciente atingir a flexão completa inicia-se um programa com bicicleta ergométrica, onde a meta é pedalar pelo menos 20 minutos por dia com o aumento gradual da resistência, respeitando a tolerância do paciente.

A fase intermediária de reabilitação começa em torno de oito semanas e continua até se completarem quatro meses. Durante esta fase, a finalidade é em primeiro lugar continuar a desenvolver resistência e força muscular, proteger o enxerto realizado no ligamento cruzado anterior de forças intensas de rotação anterior, proteger articulação patelofemoral de cargas excessivas que a prejudiquem e iniciar o treinamento proprioceptivo.

Os exercícios isométricos para o fortalecimento dos isquiotibiais podem ser iniciados. O paciente é orientado a aumentar o tempo dedicado aos exercícios, em vez de aumentar a carga muito rapidamente. O programa de exercícios deve ser aumentado para 20 a 30 minutos, duas vezes por dia. O treinamento com exercícios de resistência em longas séries de repetições e baixa carga devem ser iniciados na fase primária do tratamento, já os exercícios de força com poucas repetições e altas cargas devem ser realizados posteriormente.É importante tentar minimizar a ocorrência dor patelofemoral, com aumento gradual da carga, em angulações com sobrecarga menor, tendo em mente que a velocidade de evolução dos pacientes dependerá de cada paciente.

A fase final tem como metas continuar o fortalecimento muscular, o treinamento proprioceptivo, iniciar o programa de corrida, indicar o treinamento da agilidade e retornar aos esportes. Deve ser dada continuidade ao programa de fortalecimento da fase intermediária. Se o paciente não apresentar dor ou edema, tiver ADM total e não ter marcha claudicante, inicia-se o programa de corrida em linha reta, é iniciado um programa de caminhadas rápidas ao ar livre ou uma esteira rolante ou trote dentro da água, inicialmente, em dias alternados. Nos dias em que não fizer exercícios, deve seguir com o fortalecimento muscular. Quando o paciente for capaz de caminhar um ou dois quilômetros ou saltitar dentro da água por vinte minutos, estará pronto para passar para corrida ao ar livre. É permitida apenas corrida em linha reta, em superfície nivelada ou macia. São realizados tanto movimentos de corrida para frente que enfatizam a função do quadríceps, como para trás, que focalizam a função dos músculos isquiotibiais. O paciente deve ser controlado de perto para se detectar a ocorrência de dor ou edema. É então adicionado ao programa o exercício de pular corda, que desenvolve tanto a resistência muscular como a propriocepção da articulação. Antes de se avançar para os exercícios de agilidade, o paciente deve ser capaz de completar o programa de corrida com velocidade sem dor ou edema. Posteriormente, a maioria dos pacientes está pronta para começar os exercícios de agilidade. Quando o paciente puder completar os exercícios de agilidade sem apresentar dor ou inchação, poderão ser iniciados exercícios específicos para esportes.

Como evitar a recidiva da ruptura do LCA e lesões secundárias

Restritores primários e secundários do joelho

O ligamento cruzado anterior (LCA) é o restritor estático primário da translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. Além disso, auxilia na estabilidade rotacional do joelho. O restritor estático secundário é o corno posterior do menisco medial (MM). Em pacientes com lesão crônica do LCA, é muito frequente observar degeneração ou até ruptura do corno posterior do MM por sobrecarga. Os restritores dinâmicos são os músculos flexores do joelho (bíceps da coxa, semimembranáceo e semitendinoso).

Apresentando fraqueza muscular e instabilidade ligamentar, vai sobrecarregar os meniscos e predispor a lesão secundária, como lesões meniscais e lesões condrais, e re-rotura ligamentar.

Mecanorreceptores dos ligamentos cruzados anterior e posterior

As estruturas músculo-cápsulo-menisco-ligamentares do joelho, além da função estabilizadora mecânica da articulação, são sede de corpúsculos mecanorreceptores, também chamados de proprioceptores, que constituem o orgão sensorial dessa articulação.

Microscopicamente, os ligamentos são compostos por fascículos paralelos de fibras colágenas orientadas de forma regular, vasos e estruturas nervosas especializadas, conhecidas como mecanorreceptores. Esses convertem a energia física originada pelo estímulo tensional em um impulso nervoso, o qual será interpretado pelo sistema nervoso central, controlando o tônus muscular e os reflexos, informando o posicionamento e o movimento articular, dando a sensação somática relativa de posição estática e dinâmica.

Os mecanorreceptores oferecem informações para o sistema nervoso central sobre as mudanças de posição, movimento e stress articular e, num determinado tempo de resposta, o cérebro inicia reflexo de contração da musculatura em torno do joelho, criando um campo de proteção e estabilização dessa articulação.

Os mecanorreceptores foram analisados pela classificação de Freeman e Wyke, que leva em consideração os aspectos morfológicos e o tamanho das terminações nervosas. Os receptores do tipo I são globulares ou ovóides encapsulados, denominados terminações de Ruffini, os quais possuem função de adaptação lenta. Os receptores do tipo II são alongados e de formato cônico, denominados corpúsculos de Pacini, sendo responsáveis pela adaptação rápida. Os receptores do tipo III ou terminações de Golgi são grandes e fusiformes, sendo responsáveis pelo mecanismo de adaptação extremamente lenta. Os receptores do tipo IV são terminações relativamente indiferenciadas não corpusculares, compostas de filamentos nervosos amielínicos, e podem ser divididos em duas categorias: as terminações nervosas livres, responsáveis pela transmissão da dor, e as terminações eferentes amielínicas, responsáveis pela inervação vasomotora.

No ligamento cruzado anterior e ligamento cruzado posterior houve predomínio dos mecanorreceptores dos tipos II e IV, sendo os tipos I e III menos frequentes. Além de restritores mecânicos da articulação do joelho, os ligamentos podem ser considerados importantes componente sensório-motor do controle postural.

A perda de informação proprioceptiva no joelho, pois afeta o sistema normal de retroalimentação (feedback) sensorial, alterando a coordenação neuromuscular, em decorrência de lesão do LCA, contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição e pela ausência do estímulo para a contração muscular reflexa, que não é regenerada com a reconstrução.

Por outro lado, apesar da lesão do LCA e da perda de informação aferente dos mecanorreceptores localizados nesse ligamento, existem nas demais estruturas do joelho inúmeras outras fontes de informação proprioceptiva, que através de treinamento específico de coordenação neuromuscular podem suprir a demanda da reação muscular necessária para o controle dinâmico da articulação lesada.

Ruptura do menisco medial e reconstrução do LCA

As lesões do menisco medial, quando comparadas com as do menisco lateral (ML), ocorrem mais frequentemente em pacientes portadores de instabilidade crônica do LCA. As instabilidades agudas, no entanto, não apresentam o mesmo padrão consensual em relação a qual dos dois meniscos é mais frequentemente envolvido.

A lesão do ML foi mais frequente nos quatro primeiros meses após a ruptura do LCA e que, quanto mais tardia a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, maior é a incidência de lesão meniscal, especialmente do MM.

Importância da propriocepção

A ativação de determinado músculo, ocorrida em função de uma sobrecarga articular é mediada por um mecanismo denominado de resposta proprioceptiva. Um exemplo que ilustra essa situação é o reflexo de proteção ligamento-muscular. Os ligamentos atuam como órgãos sensoriais dinâmicos, além da função passiva de restringir o movimento articular. Quando são aplicadas forças no sentido da anteriorização da tíbia, estas são detectadas pelos receptores do ligamento cruzado anterior, o que gera a contração da musculatura posterior da coxa, para evitar o deslocamento excessivo tibial.

Outro mecanismo conhecido é o de estímulo positivo, caracterizado pela ativação muscular previamente à sobrecarga articular. Através de informações sensoriais periféricas aprendidas em experiências anteriores, é possível o planejamento e a execução da atividade muscular apropriada para a recepção de cargas mecânicas seguintes, além do incentivar o ganho de massa muscular.

Após uma lesão musculoesquelética, são observadas alterações na propriocepção e na resposta motora que, somada à instabilidade mecânica, pode resultar em instabilidade funcional, que irá favorecer as recidivas de lesões dos ligamentos e ruptura dos meniscos. Um dos objetivos principais na reabilitação deve ser a quebra desse ciclo vicioso, através de um plano de tratamento cuidadoso, que consiga gerar padrões adequados de ativação muscular (um exemplo é corrigir o valgo dinâmico).

O treinamento proprioceptivo também é capaz de atuar de maneira profilática sobre o sistema musculoesquelético. É bastante comum a ocorrência de lesões do LCA, em diversos graus. Após essa lesão, é notada uma significativa alteração na atividade dos mecanorreceptores presentes nesse ligamento. Dessa forma, a informação sensorial é prejudicada, o que também compromete a ação motora, o que gera um controle motor deficiente. Pacientes submetidos à reconstrução do LCA, sem reabilitação adequada, mostraram que estes continuaram a apresentar falseios no joelho (instabilidade funcional), mesmo com a estabilidade mecânica recuperada, o que demonstra a importância da atividade muscular como elemento imprescindível relacionado à estabilidade articular dinâmica.

Sistema de avaliação

Usamos nosso exame 3D do movimento e dinamometria da força muscular para fazer medições antes e após o tratamento.

Reeducação proprioceptiva

Nos joelhos com lesão do LCA é baseado em quatro fatores:
1) exercícios com estímulos especiais;
2) progressividade e dificuldade dos exercícios;
3) critérios de habilidade;
4) avaliação proprioceptiva.

Cinemática do joelho >

1) Os exercícios com estímulos especiais são aqueles que usam o desequilíbrio provocado e controlado para produzir maior número de informações proprioceptivas ao nível do joelho. Os exercícios usam equipamentos simples para produzir os estímulos (planos inclinados, prancha oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tábua de equilíbrio, cama elástica, skates, etc.).

2) A progressividade e a dificuldade dos exercícios permitem levar o paciente a um treinamento controlado, de exercícios mais simples para os mais difíceis, com caráter repetitivo, até atingir um nível de habilidade compatível com sua atividade.

3) A habilidade é a capacidade do paciente em fazer os exercícios e de evoluir para exercícios de maior complexidade. Essa habilidade e dividida em três graus de dificuldade, correspondendo ao grau I os exercícios leves, ao grau II os exercícios moderados e ao grau III os avançados.

O paciente, para passar de um grau para o seguinte, tem que ter desenvoltura perfeita nos exercícios, com flexibilidade, coordenação e trofismo muscular, e não apresentar dor e/ou derrame articular. O tempo que o paciente passa por cada um dos graus depende de sua habilidade prévia, de sua motivação e dedicação aos exercícios, bem como do tipo e evolução do tratamento de sua lesão.

Dr. Márcio Silveira: Ortopedista Especialista em Traumatologia Esportiva, Joelho - Adulto e Infantil - e Idoso exer prop lca

O grau I da reeducação proprioceptiva inicia-se logo após a 8ª semana. Nos casos de joelhos com lesão do LCA sem reconstrução, o início é após dez sessões de preparação muscular.

Os exercícios de reeducação proprioceptiva do grau I são caracterizados por serem executados no plano e em planos inclinados. Esses exercícios evoluem do apoio bipodal para o monopodal, com ou sem auxílio da visão, feitos em varios ângulos de flexão do joelho e com desequilíbrio que pode ser provocado ou autoprovocado.

Os exercícios do grau II são basicamente aqueles que se fazem em planos instáveis e a corrida no plano sem mudança de direção. Iniciamos os exercícios pela tábua de equilíbrio, evoluindo para a prancha oscilante de Dotte e depois para o aparelho de Freeman. Esses exercícios são executados como o grau I, variando o apoio, visão, angulação do joelho de desequilíbrio

Os do grau III são exercícios avançados, quando se utiliza a cama elástica (minitrampolim), o skate e se introduz a alternância de pisos, saltos, obstáculos e a corrida com mudança de direção.

Dr. Márcio Silveira: Ortopedista Especialista em Traumatologia Esportiva, Joelho - Adulto e Infantil - e Idoso evol trein prop lca

Os exercícios usados na reeducação proprioceptiva são predominantemente feitos em cadeia cinética fechada, que é a melhor forma de exercícios para o joelho após a reconstrução do LCA. O uso de tubos de borracha ou faixas elásticas é a forma de contrapor uma resistência variada aos exercícios, o que favorece o fortalecimento da musculatura.

> Programa de treinamento para prevenir lesões ligamentares nos membros inferiores