Como evitar a recidiva da ruptura do LCA e lesões secundárias

Restritores primários e secundários do joelho

O ligamento cruzado anterior (LCA) é o restritor estático primário da translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. Além disso, auxilia na estabilidade rotacional do joelho. O restritor estático secundário é o corno posterior do menisco medial (MM). Em pacientes com lesão crônica do LCA, é muito frequente observar degeneração ou até ruptura do corno posterior do MM por sobrecarga. Os restritores dinâmicos são os músculos flexores do joelho (bíceps da coxa, semimembranáceo e semitendinoso).

Apresentando fraqueza muscular e instabilidade ligamentar, vai sobrecarregar os meniscos e predispor a lesão secundária, como lesões meniscais e lesões condrais, e re-rotura ligamentar.

Mecanorreceptores dos ligamentos cruzados anterior e posterior

As estruturas músculo-cápsulo-menisco-ligamentares do joelho, além da função estabilizadora mecânica da articulação, são sede de corpúsculos mecanorreceptores, também chamados de proprioceptores, que constituem o orgão sensorial dessa articulação.

Microscopicamente, os ligamentos são compostos por fascículos paralelos de fibras colágenas orientadas de forma regular, vasos e estruturas nervosas especializadas, conhecidas como mecanorreceptores. Esses convertem a energia física originada pelo estímulo tensional em um impulso nervoso, o qual será interpretado pelo sistema nervoso central, controlando o tônus muscular e os reflexos, informando o posicionamento e o movimento articular, dando a sensação somática relativa de posição estática e dinâmica.

Os mecanorreceptores oferecem informações para o sistema nervoso central sobre as mudanças de posição, movimento e stress articular e, num determinado tempo de resposta, o cérebro inicia reflexo de contração da musculatura em torno do joelho, criando um campo de proteção e estabilização dessa articulação.

Os mecanorreceptores foram analisados pela classificação de Freeman e Wyke, que leva em consideração os aspectos morfológicos e o tamanho das terminações nervosas. Os receptores do tipo I são globulares ou ovóides encapsulados, denominados terminações de Ruffini, os quais possuem função de adaptação lenta. Os receptores do tipo II são alongados e de formato cônico, denominados corpúsculos de Pacini, sendo responsáveis pela adaptação rápida. Os receptores do tipo III ou terminações de Golgi são grandes e fusiformes, sendo responsáveis pelo mecanismo de adaptação extremamente lenta. Os receptores do tipo IV são terminações relativamente indiferenciadas não corpusculares, compostas de filamentos nervosos amielínicos, e podem ser divididos em duas categorias: as terminações nervosas livres, responsáveis pela transmissão da dor, e as terminações eferentes amielínicas, responsáveis pela inervação vasomotora.

No ligamento cruzado anterior e ligamento cruzado posterior houve predomínio dos mecanorreceptores dos tipos II e IV, sendo os tipos I e III menos frequentes. Além de restritores mecânicos da articulação do joelho, os ligamentos podem ser considerados importantes componente sensório-motor do controle postural.

A perda de informação proprioceptiva no joelho, pois afeta o sistema normal de retroalimentação (feedback) sensorial, alterando a coordenação neuromuscular, em decorrência de lesão do LCA, contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição e pela ausência do estímulo para a contração muscular reflexa, que não é regenerada com a reconstrução.

Por outro lado, apesar da lesão do LCA e da perda de informação aferente dos mecanorreceptores localizados nesse ligamento, existem nas demais estruturas do joelho inúmeras outras fontes de informação proprioceptiva, que através de treinamento específico de coordenação neuromuscular podem suprir a demanda da reação muscular necessária para o controle dinâmico da articulação lesada.

Ruptura do menisco medial e reconstrução do LCA

As lesões do menisco medial, quando comparadas com as do menisco lateral (ML), ocorrem mais frequentemente em pacientes portadores de instabilidade crônica do LCA. As instabilidades agudas, no entanto, não apresentam o mesmo padrão consensual em relação a qual dos dois meniscos é mais frequentemente envolvido.

A lesão do ML foi mais frequente nos quatro primeiros meses após a ruptura do LCA e que, quanto mais tardia a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, maior é a incidência de lesão meniscal, especialmente do MM.

Importância da propriocepção

A ativação de determinado músculo, ocorrida em função de uma sobrecarga articular é mediada por um mecanismo denominado de resposta proprioceptiva. Um exemplo que ilustra essa situação é o reflexo de proteção ligamento-muscular. Os ligamentos atuam como órgãos sensoriais dinâmicos, além da função passiva de restringir o movimento articular. Quando são aplicadas forças no sentido da anteriorização da tíbia, estas são detectadas pelos receptores do ligamento cruzado anterior, o que gera a contração da musculatura posterior da coxa, para evitar o deslocamento excessivo tibial.

Outro mecanismo conhecido é o de estímulo positivo, caracterizado pela ativação muscular previamente à sobrecarga articular. Através de informações sensoriais periféricas aprendidas em experiências anteriores, é possível o planejamento e a execução da atividade muscular apropriada para a recepção de cargas mecânicas seguintes, além do incentivar o ganho de massa muscular.

Após uma lesão musculoesquelética, são observadas alterações na propriocepção e na resposta motora que, somada à instabilidade mecânica, pode resultar em instabilidade funcional, que irá favorecer as recidivas de lesões dos ligamentos e ruptura dos meniscos. Um dos objetivos principais na reabilitação deve ser a quebra desse ciclo vicioso, através de um plano de tratamento cuidadoso, que consiga gerar padrões adequados de ativação muscular (um exemplo é corrigir o valgo dinâmico).

O treinamento proprioceptivo também é capaz de atuar de maneira profilática sobre o sistema musculoesquelético. É bastante comum a ocorrência de lesões do LCA, em diversos graus. Após essa lesão, é notada uma significativa alteração na atividade dos mecanorreceptores presentes nesse ligamento. Dessa forma, a informação sensorial é prejudicada, o que também compromete a ação motora, o que gera um controle motor deficiente. Pacientes submetidos à reconstrução do LCA, sem reabilitação adequada, mostraram que estes continuaram a apresentar falseios no joelho (instabilidade funcional), mesmo com a estabilidade mecânica recuperada, o que demonstra a importância da atividade muscular como elemento imprescindível relacionado à estabilidade articular dinâmica.

Sistema de avaliação

Usamos nosso exame 3D do movimento e dinamometria da força muscular para fazer medições antes e após o tratamento.

Reeducação proprioceptiva

Nos joelhos com lesão do LCA é baseado em quatro fatores:
1) exercícios com estímulos especiais;
2) progressividade e dificuldade dos exercícios;
3) critérios de habilidade;
4) avaliação proprioceptiva.

Cinemática do joelho >

1) Os exercícios com estímulos especiais são aqueles que usam o desequilíbrio provocado e controlado para produzir maior número de informações proprioceptivas ao nível do joelho. Os exercícios usam equipamentos simples para produzir os estímulos (planos inclinados, prancha oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tábua de equilíbrio, cama elástica, skates, etc.).

2) A progressividade e a dificuldade dos exercícios permitem levar o paciente a um treinamento controlado, de exercícios mais simples para os mais difíceis, com caráter repetitivo, até atingir um nível de habilidade compatível com sua atividade.

3) A habilidade é a capacidade do paciente em fazer os exercícios e de evoluir para exercícios de maior complexidade. Essa habilidade e dividida em três graus de dificuldade, correspondendo ao grau I os exercícios leves, ao grau II os exercícios moderados e ao grau III os avançados.

O paciente, para passar de um grau para o seguinte, tem que ter desenvoltura perfeita nos exercícios, com flexibilidade, coordenação e trofismo muscular, e não apresentar dor e/ou derrame articular. O tempo que o paciente passa por cada um dos graus depende de sua habilidade prévia, de sua motivação e dedicação aos exercícios, bem como do tipo e evolução do tratamento de sua lesão.

O grau I da reeducação proprioceptiva inicia-se logo após a 8ª semana. Nos casos de joelhos com lesão do LCA sem reconstrução, o início é após dez sessões de preparação muscular.

Os exercícios de reeducação proprioceptiva do grau I são caracterizados por serem executados no plano e em planos inclinados. Esses exercícios evoluem do apoio bipodal para o monopodal, com ou sem auxílio da visão, feitos em varios ângulos de flexão do joelho e com desequilíbrio que pode ser provocado ou autoprovocado.

Os exercícios do grau II são basicamente aqueles que se fazem em planos instáveis e a corrida no plano sem mudança de direção. Iniciamos os exercícios pela tábua de equilíbrio, evoluindo para a prancha oscilante de Dotte e depois para o aparelho de Freeman. Esses exercícios são executados como o grau I, variando o apoio, visão, angulação do joelho de desequilíbrio

Os do grau III são exercícios avançados, quando se utiliza a cama elástica (minitrampolim), o skate e se introduz a alternância de pisos, saltos, obstáculos e a corrida com mudança de direção.

Os exercícios usados na reeducação proprioceptiva são predominantemente feitos em cadeia cinética fechada, que é a melhor forma de exercícios para o joelho após a reconstrução do LCA. O uso de tubos de borracha ou faixas elásticas é a forma de contrapor uma resistência variada aos exercícios, o que favorece o fortalecimento da musculatura.

> Programa de treinamento para prevenir lesões ligamentares nos membros inferiores

Referências:
– MECANORRECEPTORES DOS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO
– Controle postural em pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior
– Reeducação proprioceptiva nas lesões do ligamento cruzado anterior do joelho