Painel Fóruns Instruções pré e pós-operatórias Considerações pré-operatórias no paciente idoso

  • Criador
    Tópico
  • #24847 Responder

    A atenção a pacientes idosos submetidos à cirurgia ortopédica, particularmente os que necessitam de cirurgia de urgência, deve levar em conta a análise da capacidade física e de riscos específicos dos indivíduos idosos, na tentativa de reduzir riscos que, no entanto, permanecem elevados neste grupo. Apesar dos riscos, procedimentos desenvolvidos com prontidão têm efeito positivo na evolução destes pacientes.

    A cirurgia ortopédica vem se tornando mais frequente e mais complexa. O desenvolvimento técnico de próteses, equipamento e tecnologia anestésica e controles perioperatórios somam-se às mudanças etárias da população transformando em rotina o que era exceção até a poucos anos: cirurgias ortopédicas de grande porte em pacientes idosos.

    A própria condição clínica pré-operatória pode variar conforme o tipo de afecção do paciente. Não há como comparar o paciente avaliado no consultório/ambulatório no preparo de uma cirurgia eletiva ou mesmo de grande porte, como as próteses totais de quadril ou joelho, com aquele atendido no pronto-atendimento em condição cirúrgica de urgência após uma fratura ou trauma.

    Pode ser uma situação de urgência, tem de ser feita rápido, mas uma avaliação pré-operatória criteriosa antes de submeter o idoso a uma intervenção invasiva é necessária para uma procedimento seguro, podendo postergar por alguns dias a operação, e esperar controle clínico de condições pré-existentes e avaliação médica especializada.

    > 40 lições das pessoas que nunca adoecem

    Limitações funcionais preexistentes

    Há uma perda funcional progressiva em diversos sistemas orgânicos que vão se acumulando no decorrer dos anos.

    Perdas funcionais no idoso

    Transfusão de sangue

    Na avaliação pré-operatória eletiva, níveis abaixo de 11g% de hemoglobina em idosos merecem investigação e, se necessário, reposição. De qualquer maneira, parece ser consenso que pacientes acima dos 50 anos ou portadores de cardiopatias nunca devam ser encaminhados à cirurgia com níveis de hemoglobina inferiores a 10g%. Quanto à forma de reposição, o fornecimento de papa de hemácias durante o procedimento ou logo após a realização do mesmo parece ser a mais efetiva.

    Entretanto, é cada vez mais aceito que a infusão de glóbulos vermelhos leva à diminuição da imunidade em pós-operatório e há aumento de infecções em pacientes submetidos à cirurgia do colo do fêmur que receberam transfusões.

    Recomenda-se que sejamos mais tolerantes com o nível de hemoglobina em pacientes não coronariopatas, mas estejamos atentos, pois o idoso pode apresentar isquemia silenciosa (diabéticos, hipertensos e portadores de vasculopatia periférica).

    Alterações renais e urológicas

    Os medicamentos potencialmente nefrotóxicos, como os aminoglicosídeos ou os anti-inflamatórios não hormonais, devem ser evitados, bem como os contrastes iodados e gadolínio. A hidratação é fundamental no pós-operatório até que a ingestão por via oral esteja bem estabelecida.

    Pacientes frágeis com creatinina sérica acima dos 2mg% é manter-se o contato com a equipe de nefrologia do hospital, em uma “vigilância armada” para eventual intervenção dialítica caso necessário.

    Entre os idosos são comuns os casos de hipertrofia prostática e/ou bexiga de esforço com dificuldade de urinar no pós-operatório. Não é infrequente o aparecimento de “bexigoma” que necessita de passagem de sonda vesical de alívio e/ou demora. Tal situação pode ser particularmente comum em pacientes que tenham recebido anestesia regional (peridural ou raquianestesia) com uso de morfina, que podem levar à retenção urinária transitória.

    Delirium no perioperatório

    delirium é uma complicação frequente no pós- -operatório(18,22). Aproximadamente 30% dos pacientes idosos internados desenvolvem quadro de delirium. As manifestações clínicas principais são:
    – Pensamento desorganizado, incoerente. Dificuldade em compreender fatos e reconhecer situações;
    – Alteração da percepção em 40% (ilusões, alucinações visuais e auditivas);
    – Delírio de perseguição 50%;
    – Prejuízo da memória de fixação e evocação;
    – Atenção diminuída;
    – Atividade psicomotora – hiper ou hipo.

    O tratamento do delirium está baseado em dois objetivos simultâneos: manejo das alterações de comportamento; buscar ativamente e tratar fatores desencadeantes. Haloperidol em baixas doses (0,5 a 1,0mg via oral, endovenoso ou intramuscular) pode ser usado no controle da agitação ou sintomas psicóticos, mas, raramente, pode induzir a sedação e hipotensão. O início de ação é de 30 a 60 minutos após administração parenteral.

    Estratégias de prevenção do delirium caracterizando e minimizando os fatores de risco são efetivas. Recomenda- se a utilização rotineira de oxigenoterapia (2l/ min) nas primeiras 48 horas no pós-operatório, mesmo quando o indivíduo não apresenta sinais de dispneia ou descompensação respiratória. Os neurolépticos atípicos tais como a risperidona e a olanzapina apresentam menores efeitos adversos e mostram eficácia semelhante à do haloperidol em estudos retrospectivos, mas não estão estudados no período perioperatório.

    Alterações nutricionais

    Sabe-se que a desnutrição é um sério problema nos pacientes idosos que necessitam submeter-se a artroplastias, particularmente as secundárias às fraturas de quadril. O quadro nutricional pobre entre este perfil de paciente pode advir de inúmeros fatores, entre eles: alterações na fisiologia gastrintestinal, medicações, condições clínicas crônicas, diminuição do apetite, das atividades físicas e da massa magra do organismo, doenças crônicas no fígado e rins, câncer e cirurgias.

    O estado nutricional de pacientes idosos interfere na recuperação pós-operatória e os bem nutridos têm uma reabilitação clínica melhor e mais rápida. Carência proteica causa aumento do número de infecções, úlceras de decúbito, fraqueza muscular, função respiratória ruim, hipertrofia do miocárdio e morte. Baixos níveis de albumina são associados à alta morbidade e mortalidade, longos períodos de internação readmissões.

    Recomendam-se os indicadores bioquímicos de desnutrição: anemia, deficiência de vitaminas, baixos níveis de pré-albumina, albumina, transferrina, colesterol e baixa contagem de linfócitos. Três destas variáveis têm comprovado sua relevância clínica como fatores prognósticos: albumina < 3,5mg/dL, linfócitos < 1.800mm3 e perda de peso involuntária > 10%. A albumina sérica no pré-operatório é um forte preditor de complicações nos primeiros 30 dias de pós-operatório.

    O suporte nutricional no pré-operatório é benéfico nestes pacientes, reduzindo significativamente a mortalidade e as complicações cirúrgicas. Recomenda-se o uso de suplementos enterais por via oral que podem colaborar para melhorar o aporte calórico proteico.

    Infecções

    As infecções encontram-se entre as principais causas de morte entre a população idosa. Seu diagnóstico precoce é essencial, de vez que a morbidade e a mortalidade representam significativo papel nestes quadros. A atipia de algumas de suas manifestações constitui um desafio à parte. Sabe-se que apenas 60% dos idosos com quadro infeccioso grave desenvolvem leucocitose; nesta mesma vertente, a resposta febril é débil e temperaturas superiores a 38,3º podem indicar infecções graves. Por outro lado, manifestações cognitivas podem estar presentes em 50% dos idosos com infecção, particularmente os casos de delirium. São frequentes as pneumonias, as infecções urinárias e de pele.

    O controle da glicemia, em pacientes diabéticos, também se apresenta com importância, sendo a razão de risco para infecção transoperatória acima de 3 em pacientes que apresentem glicemias de jejum superiores a 300mg%.

    Tempo de espera para a intervenção

    Em pacientes idosos, muitas vezes as múltiplas afecções coexistentes e a fragilidade presente nos pacientes podem levar a equipe cirúrgica e anestésica a protelar a intervenção cirúrgica.

    O controle dos fatores de risco e a programação da intervenção nas melhores condições técnicas possíveis são altamente desejáveis na redução do risco destes pacientes, mas tal tipo de procedimento em afecções agudas, como é o caso de uma fratura de quadril em paciente frágil, muitas vezes não é possível e nem desejável.

    A suspensão ou a postergação de uma intervenção cirúrgica de urgência não elimina do paciente o risco da intervenção, mas, sim, incorpora ao seu risco, o risco inerente à não-intervenção ou à própria postergação. A demora maior do que 48 horas para a intervenção cirúrgica em paciente com fratura de quadril aumenta o risco de complicações e corresponde à significativa diminuição de sobrevida em um ano. Ressalta-se a importância de uma avaliação e um preparo rápido destes pacientes para que se evitem os riscos inerentes à demora na intervenção e que incorporam, entre outras consequências da imobilidade prolongada, a atrofia muscular, as úlceras de decúbito, a osteopenia, as pneumonias, a sepse urinária, o tromboembolismo pulmonar, a embolização gordurosa e a institucionalização.

    A atenção a pacientes idosos submetidos à cirurgia ortopédica, particularmente os que necessitam de cirurgia de urgência, deve levar em conta a análise da capacidade física e de riscos específicos dos indivíduos idosos, na tentativa de reduzir riscos que, no entanto, permanecem elevados neste grupo.

    > Ortopedia do Idoso

Responder a: Considerações pré-operatórias no paciente idoso

You can use BBCodes to format your content.
Your account can't use Advanced BBCodes, they will be stripped before saving.

Sua informação: