Painel Fóruns Orientações terapêuticas Tratamento medicamentoso da osteoporose primária

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    Intervenções farmacológicas

    A terapia farmacológica é apropriada para pacientes de alto risco na ausência de contraindicações, e após avaliação clínica completa e exclusão de causas secundárias.

    Espera-se a seguinte redução do risco de fratura com tratamento farmacológico:

    SítioRedução risco fratura
    Vertebral30-70%
    Quadril50%
    Não vertebral15-35%

     

    A tabela abaixo mostra as medicações aprovadas para o tratamento da osteoporose no Brasil, assim como o efeito esperado na redução de fraturas de acordo com o sítio.

    Medicação↓fratura vertebral↓fratura quadril↓ fratura não vertebral
    Bisfosfonatos
    AlendronatoSimSimSim
    RisedronatoSimSimSim
    IbandronatoSimIndeterminadoIndeterminado
    Ácido ZoledrônicoSimSimSim
    Inibidor RANK ligante
    DenosumabeSimSimSim
    EstrógenosSimSimSim
    Modulador seletivo receptor estrogênio
    RaloxifenoSimIndeterminadoNão
    BazedoxifenoSimIndeterminadoNão
    Estrogênios conjugados + bazedoxifeno*NãoNãoNão
    Agonista do receptor do PTH
    TeriparatidaSimIndeterminadoSim

    *Aprovado em alguns países para prevenção, mas não para o tratamento da osteoporose pós-menopausa. Aumenta DMO, porém ainda não há evidência sobre efeito antifratura.

    Abaixo, algumas considerações importantes a respeito de drogas usadas no tratamento da osteoporose:

    • Bisfosfonatos: o tratamento de mulheres pós-menopausa com alto risco de fraturas deve iniciar com bisfosfonatos. Essas drogas inibem a reabsorção óssea por inativação dos osteoclastos. O bisfosfonato oral mais comumente prescrito é o alendronato. Pode-se evitar efeitos no trato gastrointestinal superior ao ingerir corretamente (pela manhã com um copo de água, 45 minutos antes da comida, bebida ou outros medicamentos, permanecendo na posição vertical por cerca de 30–60 minutos após a dose);
    • Denosumabe: pode ser uma alternativa ao uso de bisfosfonatos. Administrado com injeções subcutâneas a cada 6 meses. Uma preocupação é que após a interrupção do tratamento com denosumabe os índices de remodelação óssea rapidamente se elevam refletindo em diminuição rápida na DMO, podendo ocorrer aumento nas taxas de fraturas. Portanto, se o tratamento for interrompido, manutenção dos benefícios do tratamento com outra droga antirreabsortiva deve ser indicada;
    • Raloxifeno: modulador seletivo do receptor de estrogênio com efeitos estrogênicos antirreabsortivos no esqueleto, sem os efeitos indesejados do estrogênio no tecido mamário. Tem sido associado a uma diminuição significativa do risco de câncer de mama. Efeitos adversos incluem edema nas pernas, cãibras, ondas de calor e um aumento de duas a três vezes no risco de tromboembolismo venoso;
    • Teriparatida: agente anabólico, homologo ao PTH. É administrado por injeção subcutânea em doses diárias de 20 mcg. Aumenta a formação óssea e produz grandes aumentos na DMO. Não deve ser prescrita a pacientes com hipercalcemia, radioterapia para o esqueleto, malignidades esqueléticas, ou metástases ósseas, e o uso é limitado a 18 a 24 meses devido a preocupações teóricas sobre o aumento do risco de osteossarcoma. Após a interrupção da terapia, a troca por um bisfosfonato ou denosumabe está associada à preservação ou aumento da DMO.

    Efeitos adversos das drogas antiosteoporóticas e duração da terapia:

    • Fraturas femorais atípicas da região subtrocantérica e fêmur: raramente ocorrem em pacientes que usam bifosfonatos ou denosumabe, especialmente quando tratamento prolongado. Os indivíduos podem ter dor prodrômica, e fraturas são tipicamente transversais, às vezes bilaterais, e ocorrem após trauma mínimo;
    • Osteonecrose da mandíbula é extremamente rara durante o tratamento da osteoporose com bisfosfonatos de uso oral (<1 / 100.000/ano), e ocorrem mais comumente quando doses mais altas de bisfosfonatos são administradas via intravenosa no tratamento de metástases ósseas.

    Fluxograma:

    Baixo risco de fratura osteoporótica:

    • abaixo de 65 anos de idade
    • sem fratura prévia por fragilidade
    • DXA T-score do colo femoral > -2.0
    • sem uso de corticóide
    • sem quedas frequentes
    • FRAX de baixo risco
    Alto risco de fratura osteoporótica:

    • acima de 65 anos de idade
    • com fratura prévia por fragilidade
    • DXA T-score com colo femoral < -2.0
    • com sarcopenia
    • com quedas frequentes > 2 por ano
    • FRAX de alto risco
    Mulher por 5 a 10 anos:

    • raloxifeno 60 mg /dia

    Homem por 05 a 10 anos:

    • ranelato de estrôncio 2g/dia

    Em caso de risco tromboembólico usar, para mulher ou homens, bifosfonato oral por 5 anos:

    • risedronato 35mg/semana (com revestimento)
    • alendronato 70mg/semana
    • ibandronato 150 mg/mês
    • risedronato 150 mg/mês
    Mulher ou homem, terapia sequencial:

    • bifosfonato endovenoso por 6 anos: ácido zoledrônico (aclastra, zometa) 5 mg/ano

    Depois desse acima:

    • anabólico sub-cutâneo por 2 anos: teriparatida (fortéo) 20mcg/dia

    Depois desse acima:

    • biológico subcutâneo por 10 anos: denosumabe (prolia, xgeva) 60mg/semestral

    Depois desse acima:

    • bifosfonato endovenoso por 6 anos: ácido zoledrônico 5 mg/ano

     

    Saiba mais sobre osteopenia e osteoporose >

    Tratamento de mulheres pós-menopausa

    Os bisfosfonatos são a escolha inicial para reduzir o risco de fratura.

    A continuidade do tratamento deve ser reavaliada após três a cinco anos de terapia e as pacientes com risco alto de fraturas devem prosseguir a usar as medicações, já as pacientes com risco baixo podem considerar a interrupção por até cinco anos.

    As pacientes que já tem osteoporose e, portanto, risco alto de fraturas deve considerar terapia inicial com denosumab, esse tratamento não tem período de intervalo como aquele dos bisfosfonatos. As pacientes com altíssimo risco de fraturas, principalmente aquelas com fraturas graves ou múltiplas devem ser tratadas com teriparatida por pelo menos 2 anos, e após esse tempo, trocar a terapia para bisfosfonatos.

    Em algumas pacientes selecionadas (aquelas que não podem usar bisfosfonatos ou denosumab) podemos considerar o tratamento com raloxifeno, principalmente naquelas com alto risco para CA de mama e baixo risco para TVP. A tibolona pode ser considerada em pacientes com osteoporose e que também desejam realizar terapia de reposição hormonal (importante avaliar a indicação e risco desse medicamento).

    Calcitonina só está indicada nos casos que todas as medicações acima não poderem ser utilizadas. Todas as pacientes devem receber suplementação de cálcio e vitamina D. A monitorização do tratamento se dá através de densitometria óssea a cada 1-3 anos, a dosagem do CTX e NTX (telopeptídeos C e N – séricos ou urinários) também é útil.

    Escolha do tratamento

    Tratamento ideal ainda não existe. Os vários tratamentos citados acima apresentam, cada um, algumas das características ideais e não apresentam outras. A escolha do tratamento, para cada paciente, depende das características do paciente, da gravidade da patologia e do conhecimento que o médico tenha do arsenal terapêutico como um todo e da medicação que vai prescrever em particular.

    Algumas indicações são formais. O uso da teriparatida em pacientes com alto risco de uma fratura osteoporótica. O uso do risedronato quando se quer rapidez de ação, e ação multissítio, principalmente para prevenir fraturas do quadril. O uso do ácido zoledrônico quando se quer uma aderência ao tratamento de pelo menos um ano. O uso do ácido zoledrônico quando há indicação para o uso de bisfosfonatos e o paciente está acamado. O uso do ácido zoledrônico nos pacientes acamados em pós-operatório de fraturas do quadril. O uso da teriparatida e do ranelato de estrôncio quando se quer reativar o metabolismo ósseo aparentemente “congelado” pelo uso prolongado de alendronato.

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Pacientes do Dr. Márcio Silveira, Ortopedista em Brasília / DF