Lesão Cartilaginosa ou osteocondral
A lesão cartilaginosa, no momento de sua ocorrência, libera mediadores inflamatórios dentro da articulação, que iniciam ciclo vicioso de morte celular e liberação de mediadores nocivos que resulta na redução da profundidade articular.
Havendo perda estrutural, haverá, invariavelmente, distribuição anormal de peso entre os ossos, que resultará em deformidades, dor e limitação de movimento, processo também conhecido como osteoartrose. Isso, sem dúvida, leva a limitações importantes para atividade física.
É chamada de lesão osteocondral quando envolve também o osso, atingindo toda a espessura da cartilagem.
Infelizmente, a cartilagem articular lesada tem baixíssimo potencial de cicatrização.
Isso se deve às propriedades histológicas do tecido cartilaginoso que, ao contrário da maioria dos tecidos do corpo, possui pouquíssimas células (hipocelularidade), não possui vasos sanguíneos (avascularidade), é aneural, ou seja, não possui terminações nervosas e é riquíssimo em água. Consequentemente, uma vez lesada, a reação inflamatória é muito pequena e a possibilidade de reparo quase nula.
Classificação da lesão cartilaginosa
Classificamos o defeito condral ou lesão cartilaginosa no joelho quanto à sua localização, profundidade (superficial ou profundo) e diâmetro, atinge ou não o osso (osteocondral). O tamanho da lesão e o local de sua ocorrência são fatores que influenciarão nos sintomas, que o paciente desenvolverá.
Um defeito cartilaginoso de 3 mm em uma área que não suporta peso tem, obviamente, melhor prognóstico que um defeito de 1,5 mm em local de suporte de peso, por exemplo, na área de contato entre o fêmur e a tíbia.
Desenvolvimento da lesão cartilaginosa
Microtraumas de repetição
O mau uso da articulação e o treino exagerado sem a devida recuperação, associado a fatores hereditários, vão gradativamente causando fissuras e destruição da cartilagem, gerando reação inflamatória crônica, podendo levar à condropatia do joelho, por exemplo, e evoluir para artrose.
Traumas agudos
Traumas agudos, como entorses e contusões das articulações, extremamente comuns em esportes de contato. Neste caso, pode haver um arrancamento de um pedaço de cartilagem, gerando as crateras. Estas lesões podem ou não estarem ligadas a lesões de outras estruturas, como lesões ligamentares – ligamento cruzado anterior, ligamento tibiofibular anterior – ou meniscos.
Um mecanismo muito comum no joelho, é quando a patela luxa (sai fora do seu trilho), arrancando um fragmento de osso e cartilagem (osteocondral) da porção lateral (externa) do côndilo femoral lateral. Pode ocorrer em qualquer outra articulação, sendo bastante comum a lesão osteocondral do tálus, após entorses de tornozelo.
Quando estas lesões focais na cartilagem ocorrem, temos a lesão da cartilagem propriamente dita, que também são chamadas de lesão cartilaginosa (condral) ou lesão osteocondral quando atinge também o osso subjacente.
Crianças e adolescentes
Em crianças e adolescentes, através de mecanismos ainda não bem esclarecidos pela ciência, gerando as chamadas osteocondrites dissecantes.
Sintomas da lesão cartilaginosa
- Dor na articulação – tanto no repouso, quanto durante o movimento;
- Inchaço – a lesão da cartilagem gera reação inflamatória exuberante e a membrana que recobre a articulação, também chamada de sinovial responde com o aumento do volume de líquido, bem conhecido no joelho, que chamamos de derrame articular (popularmente chamado de “água no joelho”);
- Rigidez;
- Estalidos;
- Bloqueio articular – incapacidade de dobrar e esticar;
- Atrofia dos músculos – ocorre como um mecanismo de defesa frente a doença articular;
- Incapacidade de realização de tarefas diárias;
- Sensação de agravo diário – fadiga muscular e inchaço ao final do dia.
Diagnóstico da lesão cartilaginosa
O diagnóstico da lesão cartilaginosa é feito pela história de exageros no treino, com aumento súbito da velocidade e volume; ou de um entorse seguido de um estalo com dor intensa e inchaço imediato.
O exame padrão-ouro para se avaliar a lesão é a ressonância magnética. Neste exame, é possível observar o tamanho da lesão cartilaginosa e estimar o seu tamanho, localização dentro da articulação, determinar o comprometimento do osso abaixo da cartilagem (osso subcondral, para caracterizar se é lesão osteocondral), se existe derrame articular, presença de corpos livres e lesão a outras estruturas, como ligamentos e meniscos.
Atenção inicial à lesão da cartilagem
Importante nos primeiros dias proteger a área afetada, usando um suporte como uma joelheira articulada ou não, repousar, aplicar gelo sobre o local, manter o membro elevado e, se não houver contraindicação clínica, pode-se fazer uso de analgésicos comuns e anti-inflamatórios.
Sempre que possível, a fisioterapia deve ser iniciada, visando a redução da dor, inchaço e realizando a eletroestimulação muscular para prevenir ou minimizar a atrofia muscular.
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Principais técnicas utilizadas no reparo da lesão cartilaginosa no joelho
No decorrer dos anos, muitas técnicas cirúrgicas que estimulam a cicatrização e o reparo da cartilagem articular foram desenvolvidas, mas nenhuma se mostrou até hoje 100% eficaz. Falaremos mais especificamente do joelho, que tem mais desenvolvimento, podendo ser utilizadas em outras articulações também. Existem várias opções que dependem do tamanho e do local da lesão, além das características do paciente. Entre as principais temos:
Infiltração articular com ácido hialurônico
Acreditava-se que seu efeito seria puramente hidráulico. Ou seja, aumentando a superfície de contato cartilaginosa e assim reduzindo a pressão articular.
Só que esta técnica também possui efeito biológico, que inclui a redução da ativação de células inflamatórias responsáveis pelo desencadeamento da cascata inflamatória que causa destruição articular da lesão cartilaginosa (podendo levar a artrose) e ação direta sobre receptores de dor articular, causando analgesia prolongada.
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Regularização da lesão, ou seja, aparamento do entorno da lesão cartilaginosa.
São realizados pequenos orifícios no osso exposto com o objetivo de estimular pequeno sangramento local e a formação do tecido cicatricial fibrocartilaginoso no local da lesão cartilaginosa.
As perfurações múltiplas causam sangramento e, consequente cicatrização. Nesta técnica, o defeito cartilaginoso é preenchido por fibrocartilagem, rica em fibras colágenas tipo I, com propriedades biomecânicas diferentes da cartilagem hialina articular. Atualmente, existe uma tendência em se indicar o procedimento em pacientes com idade acima de 40 anos, com múltiplas lesões, ou atletas de alta demanda com lesões pequenas, menores que 1 cm2.
Biomembrana
O intuito é criar uma proteção para que as células que migrarem das perfurações ósseas não se difundam para dentro do fluido sinovial e também serve para protegê-las do impacto mecânico. Durante o procedimento, o cirurgião aborda o defeito cartilaginoso por via aberta, realiza as microfraturas, insere a biomembrana, e a costura em suas bordas.
A técnica possui a desvantagem de ser realizada por técnica aberta para tratamento da lesão cartilaginosa, sendo, portanto mais agressiva e consequentemente maior tempo de reabilitação pós-operatória. Está ligada à produção de tecido cartilaginoso de melhor qualidade.
Células da cartilagem são retiradas, cultivadas em laboratório e reimplantadas no defeito. Em desuso, pois a cartilagem formada não tem boa qualidade.
Material de baixo atrito, colocado no local da lesão. Não é mais utilizada, ineficaz.
Transplante osteocondral ou cartilaginoso
Trata-se da retirada de parte do osso e cartilagem de um doador e colocação dessa peça no paciente receptor. É uma técnicas que envolvem o transplante de tecido cartilaginoso. São conhecidos como transplante ostocondral e mosaicoplastia.
A primeira técnica envolve a retirada de um bloco de tecido cartilaginoso junto a tecido ósseo e inserção direta no defeito articular e a segunda envolve processo semelhante, porém com inserção através de paliçadas. São procedimentos indicados para pacientes jovens, com grandes defeitos de lesão cartilaginosa (1 a 4 cm2).
Transplante de autoenxerto osteocondral
No transplante de auto-enxerto osteocondral, a cartilagem é transferida de uma parte da articulação para outra. Tecido de cartilagem saudável – um enxerto – é retirado de uma área do osso que não carrega peso (não-carga). O enxerto é tomado como um tampão cilíndrico de cartilagem e osso subcondral. É então combinado com a área de superfície do defeito e impactado no lugar. Isso deixa uma superfície de cartilagem lisa na articulação.
O auto-enxerto osteocondral é usado para defeitos menores de lesão cartilaginosa. Isto é porque o tecido saudável do enxerto pode somente ser tomado de uma área limitada da mesma junção. Pode ser feito por vídeo artroscopia.
Transplante de aloenxerto osteocondral
Se uma lesão cartilaginosa é muito grande para um auto-enxerto, um aloenxerto pode ser considerado. Um aloenxerto é um enxerto de osso e cartilagem retirado de um doador (transplante).
Um aloenxerto é tipicamente maior do que um auto-enxerto. Pode ser moldado para ajustar o contorno exato do defeito.Os aloenxertos são tipicamente feitos através de uma cirurgia aberta e é indicado principalmente para pacientes jovens com lesão grande de cartilagem. Precisa de um banco de capitação, preparo e manutenção dos tecidos, que é muito limitado no mundo.
Osteotomia
Quando a lesão cartilaginosa do joelho ocorre por desgaste de apenas um dos lados do joelho e há o desvio do eixo do membro inferior, a cirurgia indicada é a osteotomia varizante para joelho valgo (em “X”) ou valgizante para joelho varo (em “O”). Esta técnica é geralmente indicada em pacientes abaixo dos 60 anos e tem como objetivo diminuir a pressão no lado desgastado do joelho, aliviando a dor do paciente.
Ela pode ser associada à cirurgia de artroscopia do joelho para “lavagem” da articulação ou para tratamento da lesão da cartilagem do joelho. Em pacientes acima dos 60 anos, pode ser indicada a prótese unicompartimental do joelho, onde o lado acometido do joelho é substituído por um conjunto de peças metálicas e plásticas que terão a função da cartilagem.
Prótese total do joelho
A partir do momento em que a lesão cartilaginosa do joelho está avançado e ocorre em toda a articulação (o chamado “osso com osso”), a cirurgia indicada é a prótese total do joelho que é o recapeamento da cartilagem desgastada com substituição por peças metálicas no fêmur e na tíbia interpostas por um plástico de alta resistência (polietileno).
Referências:
– Transplante osteocondral autólogo no tratamento de lesões osteocondrais em atletas
– O uso do transplante osteocondral a fresco no tratamento das lesões osteocondrais do joelho
Perguntas frequentes:
Lesões da cartilagem do joelho ocorre quando as superfícies articulares da cartilagem que reveste as extremidades dos ossos sofre uma ruptura ou desgaste, fala-se em lesão condral ou, se a lesão envolver também o osso, designa-se por lesão osteocondral.
Condromalácia patelar ou condropatia patelar grau 1 é um desgaste na cartilagem do joelho, numa região chamada articulação patelo-femoral (composta pela tróclea femoral e patela), que acaba ocasionando dor e inflamação no local.
Mosaicoplastia: tratamento da lesão de cartilagem de espessura total ou osteocondral, através da transferência de cartilagem de área de pouca carga, para a área de carga lesionada. A causa da lesão pode ser traumática, ou por lesão por atrito entre a patela e o fêmur, que ocorre na instabilidade patelofemoral, ou doença da cartilagem ou osso subcondral (osteocondrite ou osteonecrose).
Uma lesão osteocondral é um defeito na cartilagem de uma articulação e no osso subjacente. Cartilagem é um tecido conjuntivo que cobre os ossos entre as articulações. Quando há degeneração, separação ou ruptura da cartilagem, pode ser referida como uma lesão osteocondral.
